La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía está elaborando en la actualidad planes personalizados de atención para más de 19.000 pacientes crónicos complejos, de los cuales más de 10.300 ya han sido terminados y entregados a los pacientes. En este trabajo, que implica la colaboración de un equipo multidisciplinar, han participado médicos de familia en 17.329 de estos planes; médicos internistas en 4.871; y enfermeras de familia en 16.264 planes.
Un plan de acción personalizado es un proceso de colaboración entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios utilizado para mejorar las condiciones crónicas de salud de los pacientes. En este sentido, el punto de partida que se realiza es la valoración integral exhaustiva de cada paciente, a lo que se suma la valoración clínica, funcional, mental, afectiva y social, y se incorpora la valoración pronóstica, farmacológica y una planificación anticipada de decisiones así como la valoración de su capacidad de autogestión de la persona en el manejo de su enfermedad.
Como apoyo para su elaboración, se ha creado una plataforma tecnológica que da soporte a la elaboración de los planes, permite trabajar en equipo y compartir la información entre ambos niveles asistenciales.
Asimismo, se ha constituido un grupo de trabajo de profesionales de trabajo social que revisará y actualizará, en colaboración con la Consejería de Igualdad y Políticas Sociales, el mapa de zonas con necesidades de transformación social con el objetivo de reforzar y priorizar la asistencia a las poblaciones de estas zonas y su situación de mayor vulnerabilidad.
Formación de profesionales
La Consejería de Salud formará a más de 2.000 profesionales en la realización de estos planes de acción personalizados para mejorar la calidad de vida de personas que padecen una enfermedad crónica, a través de un curso virtual impartido a través del Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC).
Este Observatorio, en el que participan activamente el Plan Anda-luz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas y la Escuela Andaluza de Salud Pública, dirige sus esfuerzos de manera co-laborativa a mejorar la atención a personas con enfermedades crónicas, especialmente ante la presencia de pluripatología, a través de un modelo de atención integrada centrada en las personas. Para ello, a través de un modelo de Web 2.0, trata de promover la colaboración y alianzas en-tre personas, equipos y organizaciones interesadas en el intercambio y trabajo conjunto de conocimientos, experiencias e información sobre organizaciones excelentes y prácticas innovadoras en Gestión de Enfermedades Crónicas y en la modernización y mejora de los sistemas sanitarios.
En esta línea, OPIMEC está desarrollando la primera edición del curso virtual ‘Cómo realizar el plan de acción personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud 2017’, una acción formativa que llegará a 1.200 participantes, y que se integra en el Plan Estratégico de Formación Integral del Sistema Sanitario Público de Andalucía y del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pa-cientes con Enfermedades Crónicas.
Así, la actividad formativa, acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, está dirigida a profesionales de titulación sanitaria o no sanitaria, con implicación en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud, con el perfil de Medicina Familiar y Comunitaria; Enfermería de familia; Enfermería Gestora de Casos; Medicina Interna; Enfermería hospitalaria; Farmacia; Trabajo Social; Otras especialidades médicas; Inscripción, ya que con esta acción se pretende dotar los profesionales de las herramientas básicas para asegurar una atención sanitaria centrada en la persona y no en enfermedades, incorporando los valores y preferencias del paciente a través del Plan de Acción Personalizado.
El objetivo general de este curso, que comenzó el pasado 4 de mayo y se celebrará hasta el 2 de julio, es que los profesionales adquieran y mejoren las competencias profesionales para la elaboración del Plan de Acción Personalizado definido por el Servicio Andaluz de Salud en el marco de la estrategia de atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud.
Los participantes serán capaces de conocer el Plan de Acción Personalizado definido por el SAS para la atención de pacientes pluripatológicos o con necesidades complejas de salud; identificar sus componentes esenciales así como el procedimiento para su adecuada elaboración. Asimismo, el curso pretende propiciar un espacio de reflexión sobre la importancia que tiene la colaboración entre profesionales interdisciplinares en la elaboración de estos planes de acción personalizados y la adquisición de habilidades para su redacción, registro y seguimiento.
Para ello, en el curso se abordan aspectos y contenidos como la valoración del paciente pluripatológico o con necesidades complejas de salud; el trabajo colaborativo en Internet; la actualización del Proceso Asistencial Integrado “Atención a Pacientes Pluripatológicos”; la valoración farmacológica, la de la autogestión y activación de la paciente y la de sus preferencias y valores. Todo ello encaminado a que los participantes consigan aprender a diseñar el plan de acción personalizado a través de recomendaciones y casos prácticos.
Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Los planes personalizados de atención se inscriben en el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas y en la Estrategia para los Cuidados en Andalucía, cuyas actuaciones están permitiendo mejorar la asistencia a un número cada vez mayor de personas con enfermedades crónicas y con necesidades de asistencia cada vez más complejas.
Hay que recordar que en Andalucía el 55% de la población presenta una condición crónica de salud y el 35% dos o más. El 4% de la ciudadanía presenta múltiples enfermedades compatibles con el diagnóstico de paciente pluripatológico. Se ha constatado que esta población tiene numerosas necesidades sociales y sanitarias, y genera el 30% del consumo de los recursos sanitarios de nuestro sistema de salud.
El abordaje de pacientes pluripatológicos y otras personas con enfermedades crónicas avanzadas o con otras circunstancias clínicas, familiares o sociales que les confieren especial complejidad, no puede basarse en la aplicación de las recomendaciones de las guías clínicas de cada una de sus enfermedades, sino que requiere la realización de una valoración multidimensional, que permita centrar la atención sanitaria y social en la persona y no en la enfermedad.
