Antecedentes
Los problemas actuales y esperados como el envejecimiento, el aumento de la prevalencia de las afecciones crónicas y la multimorbilidad, el aumento en el énfasis en el estilo de vida sano y la prevención, y el reemplazo de la atención proporcionada en los hospitales por la atención brindada en la comunidad, alientan a los países en todo el mundo a desarrollar nuevos modelos de prestación de atención primaria. Dado que muchas tareas no requieren necesariamente el conocimiento y las habilidades de un médico, ha aumentado el interés en utilizar a los profesionales de enfermería para ampliar la capacidad del personal de atención primaria. El reemplazo de los médicos por profesionales de enfermería es una estrategia utilizada para mejorar el acceso, la eficiencia y la calidad de la atención. Ésta es la primera actualización de la revisión Cochrane publicada en 2005.
Objetivos
El objetivo fue investigar la repercusión de los profesionales de enfermería que trabajan como reemplazantes de los médicos de atención primaria en:
• resultados de los pacientes;
• proceso de atención; y
• utilización, incluido el volumen y el coste.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), parte de la Biblioteca Cochrane, y también en MEDLINE, Ovid y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y EbscoHost (búsqueda 20 de enero de 2015). Se hicieron búsquedas de literatura gris en Grey Literature Report y OpenGrey (21 de febrero de 2017), y se buscó en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y en los ClinicalTrials.gov trial registries (21 de febrero de 2017). Se hizo una búsqueda de referencias de citas de los estudios relevantes (búsqueda el 27 de enero de 2015) y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos. Se volvieron a aplicar estrategias ligeramente revisadas, limitadas a años de publicación entre 2015 y 2017, para CENTRAL, MEDLINE y CINAHL, en marzo de 2017, y se ha agregado un ensayo a «Estudios en espera de clasificación».
Criterios de selección
Ensayos aleatorios que evaluaron los resultados de los profesionales de enfermería como reemplazantes de los médicos. La revisión se limita a los servicios de asistencia sanitaria primaria que proporcionan el primer contacto y atención en curso a los pacientes con cualquier tipo de problema de salud, con la exclusión de los problemas de salud mental. Se excluyeron los estudios que evaluaron el reemplazo del trabajo de los médicos de la atención primaria por profesionales de enfermería.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Cuando fue factible, se combinaron los resultados de los estudios y se determinó una estimación general del efecto. Se completó una síntesis estructurada para evaluar otros resultados.
Resultados principales
Para esta revisión, se identificaron 18 ensayos aleatorios que evaluaron el impacto de las enfermeras que trabajan como sustitutas de los médicos. Se realizó un estudio en un país de ingresos medios y todos los demás estudios en países de altos ingresos. A menudo el nivel de los profesionales de enfermería fue poco claro o varió entre, e incluso dentro de, los estudios. Los estudios examinaron a los profesionales de enfermería involucrados en la atención de primer contacto (incluida la atención urgente), la atención en curso por molestias físicas y el seguimiento de los pacientes con afecciones crónicas particulares, como la diabetes. En muchos de los estudios los profesionales de enfermería podrían recibir apoyo o consejo adicional de un médico. Existen menos estudios sobre el reemplazo de médicos por profesionales de enfermería en los servicios de prevención y en la educación en salud de la atención primaria.
Los hallazgos de los estudios indican que la asistencia proporcionada por los profesionales de enfermería, comparada con la asistencia proporcionada por los médicos, probablemente da lugar a resultados de salud similares o mejores para una amplia variedad de afecciones de los pacientes (evidencia de certeza baja o moderada):
• La atención primaria dirigida por un profesional de enfermería puede dar lugar a levemente menos muertes entre ciertos grupos de pacientes, en comparación con la atención dirigida por un médico. Sin embargo, los resultados son variables y es posible que la atención primaria dirigida por un profesional de enfermería logre poco o ningún cambio en el número de muertes (evidencia de certeza baja).
• Es probable que los resultados de la presión arterial mejoren levemente con la atención primaria dirigida por un profesional de enfermería. Otros resultados del estado clínico o de la salud son probablemente similares (evidencia de certeza moderada).
• Es probable que la satisfacción de los pacientes sea levemente mayor con la atención primaria dirigida por un profesional de enfermería (evidencia de certeza moderada). La calidad de vida puede ser levemente mayor (evidencia de certeza baja).
No existe certeza acerca de los efectos de la atención dirigida por un profesional de enfermería sobre el proceso de atención porque la certeza de esta evidencia se evaluó como muy baja.
El efecto de la atención dirigida por un profesional de enfermería sobre el uso de la atención es mixto y depende del tipo de resultado. Las consultas son probablemente más largas en la atención primaria dirigida por un profesional de enfermería (evidencia de certeza moderada), y el número de asistencias a nuevas visitas es levemente mayor para los profesionales de enfermería que para los médicos (evidencia de certeza alta). Se encontró poca o ninguna diferencia entre los profesionales de enfermería y los médicos en cuanto al número de prescripciones y la asistencia a las unidades de accidentes y urgencias (evidencia de certeza alta). Puede haber poca o ninguna diferencia en el número de pruebas e investigaciones, derivaciones a hospitales e ingresos hospitalarios en los profesionales de enfermería y los médicos (evidencia de certeza baja).
No existe certeza acerca de los efectos de la atención dirigida por un profesional de enfermería sobre los costes de la atención porque la certeza de esta evidencia se evaluó como muy baja.
Conclusiones de los autores
Esta revisión indica que para algunas molestias físicas en curso y urgentes y para las afecciones crónicas, los profesionales de enfermería adiestrados como los especializados, los practicantes y los titulados, probablemente proporcionan similar o mejor calidad de atención en comparación con los médicos de atención primaria, y probablemente logran similares o mejores resultados de salud para los pacientes. Los profesionales de enfermería probablemente logran niveles más altos de satisfacción de los pacientes, comparados con los médicos de atención primaria. Además, la duración de la consulta es probablemente mayor cuando los profesionales de enfermería proporcionan la atención y la frecuencia de asistencia a nuevas visitas es probablemente algo mayor para los profesionales de enfermería, en comparación con los médicos. Otros resultados de utilización de recursos son probablemente similares. Los efectos de la atención dirigida por un profesional de enfermería sobre el proceso de atención y los costes de la atención son poco claros, y tampoco fue posible evaluar qué nivel educacional de los profesionales de enfermería da lugar a mejores resultados cuando los profesionales de enfermería reemplazan a los médicos.
Autoría: Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJAH.
Publicado en: Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD001271. DOI: 10.1002/14651858.CD001271.pub3.
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