Antecedentes: La telemedicina (TM) es el uso de los sistemas de telecomunicación para proporcionar asistencia sanitaria a distancia. Tiene la posibilidad de mejorar los resultados de salud del paciente, el acceso a la asistencia sanitaria y reducir los costos de asistencia sanitaria. Como las aplicaciones de la TM continúan evolucionando es importante comprender la repercusión que podría tener la TM en los pacientes, los profesionales sanitarios y la organización de la atención.
Objetivos: Evaluar la efectividad, la aceptabilidad y los costos de la TM interactiva como una alternativa a, o además de, la atención habitual (es decir, atención presencial o consulta telefónica).
Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, en otras cinco bases de datos y en dos registros de ensayos hasta junio 2013, junto con la evaluación de referencias, la búsqueda de citas y el contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Criterios de selección: Se consideraron los ensayos controlados aleatorios de TM interactiva que incluyó interacción proporcionada directamente al paciente y que se proporcionó además, o en sustitución, de la atención habitual en comparación con atención habitual sola, a participantes con cualquier afección clínica. Se excluyeron las intervenciones solamente por teléfono y las intervenciones de TM completamente automáticas autoproporcionadas.
Obtención y análisis de los datos: Para cada afección, los datos de resultado que fueron suficientemente homogéneos se agruparon mediante el metanálisis de efectos fijos. Se informaron los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos.
Resultados principales: Se incluyeron 93 ensayos elegibles (n = 22 047 participantes), que evaluaron la efectividad de la TM interactiva proporcionada de manera adicional (32% de los estudios), como una alternativa (57% de los estudios), o como sustituta parcial de la atención habitual (11%) en comparación con atención habitual sola.
Los estudios incluidos reclutaron a pacientes con las siguientes afecciones clínicas: enfermedades cardiovasculares (36), diabetes (21), afecciones respiratorias (nueve), afecciones de salud mental o de abuso de sustancias (siete), afecciones que requerían una consulta a un especialista (seis), comorbilidades (tres), afecciones urogenitales (tres), lesiones y afecciones neurológicas (dos), afecciones gastrointestinales (dos), afecciones neonatales que requerían atención de especialistas (dos), trasplante de órganos sólidos (uno), y cáncer (uno).
La telemedicina proporcionó monitorización remota (55 estudios), o una videoconferencia en tiempo real (38 estudios), que se utilizó sola o en combinación. La principal función de la TM varió según la afección clínica, pero habitualmente se incluyó en una de las seis categorías siguientes, con cierta superposición: i) la monitorización de una afección crónica para detectar signos tempranos de deterioro y provocar el tratamiento y el asesoramiento, (41); ii) la provisión de tratamiento o rehabilitación (12), por ejemplo, proporcionar terapia cognitivo-conductual, o entrenamiento de incontinencia; iii) la educación y el asesoramiento para el autocuidado (23), por ejemplo personal de enfermería que proporciona educación a pacientes con diabetes o proporciona apoyo a los padres de neonatos con muy bajo peso al nacer o a pacientes con nutrición parenteral en el domicilio; iv) las consultas a especialistas para diagnóstico y decisiones de tratamiento (ocho), v) la evaluación en tiempo real del estado clínico, por ejemplo evaluación posoperatoria después de cirugía menor o seguimiento después del trasplante de órganos sólidos (ocho) vi), cribado, para la angina (uno).
El tipo de datos transmitidos por el paciente, la frecuencia de la transferencia de datos, (p.ej. teléfono, correo electrónico, SMS) y la frecuencia de interacciones entre el paciente y el profesional sanitario varió entre los estudios, así como el tipo de profesional/es sanitario/s y el sistema de asistencia sanitaria involucrado en proporcionar la intervención.
No se encontraron diferencias entre los grupos para la mortalidad por todas las causas en los pacientes con insuficiencia cardíaca (16 estudios; N = 5239; CR 0,89; IC del 95%: 0,76 a 1,03, p = 0,12; I2 = 44%) (certeza moderada a alta de las pruebas) a una mediana de seis meses de seguimiento. Los ingresos hospitalarios (11 estudios; n = 4529) variaron de una disminución del 64% a un aumento del 60% a una mediana de ocho meses de seguimiento (certeza moderada de las pruebas). Se encontraron algunas pruebas de mejoría en la calidad de vida (cinco estudios; N = 482; DM -4,39; IC del 95%: -7,94 a -0,83; P < 0,02; I2 = 0%) (certeza moderada de las pruebas) en los participantes asignados a TM en comparación con atención habitual a una mediana de tres meses de seguimiento. En los estudios que reclutaron a pacientes con diabetes (16 estudios; n = 2768) se encontraron niveles inferiores de hemoglobina glicosilada (% de HbA1c) en los participantes asignados a TM que en los controles (DM -0,31; IC del 95%: -0,37 a -0,24; P < 0,00001; I2 = 42%, p = 0,04) (certeza alta de las pruebas) a una mediana de nueve meses de seguimiento. Se encontraron algunas pruebas de una disminución en el LDL (cuatro estudios, n = 1692; DM -12,45; IC del 95%: -14,23 a -10,68; P < 0,00001; I2 = 0% ) (certeza moderada de las pruebas) y la presión arterial (cuatro estudios, N = 1770: DM PAS -4,33; IC del 95%: -5,30 a -3,35; p < 0,00001; I2 = 17%; PAD -2,75; IC del 95%: -3,28 a -2,22; p < 0,00001; I2= 45% (certeza moderada de las pruebas), en la TM en comparación con la atención habitual.
Siete estudios que reclutaron participantes con problemas diferentes de salud mental y de abuso de sustancias no informaron diferencias en el efecto del tratamiento aplicado por videoconferencia, en comparación con la administración de forma presencial. Los resultados de los otros estudios fueron inconsistentes; hubo algunas pruebas de que la monitorización mediante TM mejoró el control de la presión arterial en los participantes con hipertensión, y algunos pocos estudios informaron mejores puntuaciones de los síntomas en los pacientes con una afección respiratoria. Los estudios que reclutaron pacientes que requerían servicios de salud mental y que requerían consulta con especialistas por una afección dermatológica no informaron diferencias entre los grupos.
Conclusiones de los autores: Los resultados de esta revisión indican que el uso de TM en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca parece dar lugar a resultados similares de salud que la administración de forma presencial o telefónica de la atención médica; hay pruebas de que la TM puede mejorar el control de la glucemia en los pacientes con diabetes. El costo de un servicio de salud y la aceptabilidad de los pacientes y los profesionales sanitarios no están claros debido a los datos limitados informados para estos resultados. La efectividad de la TM puede depender de algunos factores diferentes, incluidos los relacionados con la población estudiada p.ej. la gravedad de la afección y la trayectoria de la enfermedad de los participantes, la función de la intervención p.ej. si se utiliza para monitorizar una afección crónica, o para dar acceso a los servicios de diagnóstico, así como el profesional sanitario y el sistema de asistencia sanitaria interesados en proporcionar la intervención.
Autoría: Gerd Flodgren, Antoine Rachas, Andrew J Farmer, Marco Inzitari, Sasha Shepperd
Publicado en Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
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